Раковый болевой синдром встречается у 35-50% больных на ранних стадиях злокачественного процесса.
По мере прогрессирования заболевания до 80% испытывают боль от умеренной до сильной.
В терминальной стадии болеют практически все – 95% больных.
Боль мешает спать, есть, двигаться, принимать осознанные решения, влияет на работу органов и систем.
Хорошая новость в том, что современная медицина научилась держать эту боль под контролем в 90% случаев.
То есть либо полностью снять болевой синдром, либо существенно снизить его интенсивность.
Таким образом, на любой стадии рака можно сохранить нормальное качество жизни онкологических больных.
Мы уже писали это в «Медицина 24/7» более половины больных — рак III-IV стадий.
Первое, что необходимо сделать при оказании паллиативной помощи таким людям, – это обезболивание.
Поэтому для нашего профиля адекватное обезболивание остается одним из наиболее актуальных направлений работы.
В России существуют специфические проблемы, связанные как с получением анальгетиков, особенно наркотических, так и с несоблюдением рекомендаций ВОЗ по обезболиванию в некоторых медицинских учреждениях.
Хотя, судя по нашей практике, основной принцип довольно прост: «Не делайте резких движений».
Всегда начинайте с минимальных доз, увеличивайте силу обезболивания очень постепенно и не перескакивайте с обычного ибупрофена сразу на морфин, «отбирая» у пациента множество альтернативных, более слабых вариантов, которые можно было бы использовать в течение длительного времени.
Сегодня мы попытаемся разобраться, какие лекарства и когда нужны кому-то, и как еще современная медицина может справиться с болью.
Что вообще такое боль? А за какие грехи природа мучает людей? Официальное определение IASP (Международной ассоциации по изучению боли): «Боль — это неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей или описываемое с точки зрения такого повреждения».
.
Давайте переведем это на человеческий язык.
Обычно боль — важная и полезная вещь для выживания.
Это четкий сигнал мозгу от какой-то части тела или от внутреннего органа: «Ой, обратите внимание, здесь серьезные проблемы, надо что-то делать.
Быстро!».
Эта сигнальная система позволяет человеку избежать слишком серьезных травм и повреждений: если вы почувствуете неприятное, вы постараетесь в дальнейшем не взаимодействовать с причиной своих неприятностей.
Это означает, что вы с большей вероятностью останетесь в безопасности и практически невредимыми.
.
Так всё и произошло в ходе эволюции.
Рефлекс отмены — это здоровая биологическая реакция на острую боль.
Но в нездоровом организме онкологического больного (а также больного сердечно-сосудистым заболеванием или ВИЧ, или, например, туберкулезом) боль теряет свою полезную сигнальную функцию и, наоборот, мешает как базовой терапии, так и паллиативной помощи.
Больной впадает в депрессию и теряет силы, необходимые для борьбы с болезнью.
Хронический болевой синдром превращается в самостоятельную патологию, которую необходимо лечить отдельно.
Именно поэтому ежегодно более миллиона человек в России нуждаются в обезболивании.
При этом от 400 до 800 тысяч из них (по разным оценкам) нуждаются в опиоидных анальгетиках.
Что и почему болит рак? Чтобы разобраться, какой подход необходим для купирования боли, онкологу необходимо понять ее причину и происхождение.
Одна из больших трудностей диагностики рака (злокачественных новообразований) заключается в том, что больной зачастую вначале вообще не испытывает боли.
Опухоль может быть просто слишком маленькой.
Это также происходит, если опухоль растет в рыхлой ткани (например, молочной железе) или увеличивается внутри полости органа (например, желудка).
Также без боли могут развиваться те виды рака, при которых отсутствуют солидные первичные опухоли – лейкемия, злокачественные заболевания системы кроветворения.
В нашей практике были случаи, когда онкологические процессы даже IV стадии протекали бессимптомно – вплоть до появления множественных метастазов больной не болел.
Во всех остальных случаях, когда присутствует боль, врачу важно знать, почему она появилась.
Исходя из причин их возникновения, можно выделить три основные группы.
- Ноцицептивная боль.
Пробуждаются ноцицепторы – болевые рецепторы.
Эти рецепторы представляют собой сеть разветвленных окончаний периферических нервов, которые «соединяют» все наши внутренние органы со спинным мозгом, а также кости и каждую точку на поверхности кожи.
При повреждении (или воздействии, грозящем повреждением) какой-либо части тела ноцицепторы посылают сигнал в спинной мозг, и он, во-первых, запускает рефлексы избегания (например, отдергивание руки при ожоге), во-вторых, «отчитывает вверх» - в мозг.
Схема прохождения ноцицептивных и других сигналов от внешних раздражителей И там сложное взаимодействие таламуса, гипоталамуса и коры головного мозга запускает стрессовые реакции вегетативной нервной системы: расширение зрачков, учащение пульса, повышение артериального давления и т. д. В какой-то момент мозг «приостанавливает» все остальные нервные процессы.потому что боль имеет первый приоритет. Это важнее всего остального для выживания, считает мозг.
И больной в этот момент не может нормально думать или заниматься какими-либо другими делами.
При раке ноцицептивная боль чаще всего является реакцией на саму опухоль или метастазы.
Таким образом, метастазы в позвоночник могут давать прорывные, резкие боли при изменении положения тела больного.
- Нейропатическая боль.
Его причина – нарушение функционирования нервных структур – нервов, спинного или головного мозга.
Оно сочетает в себе два фактора: с одной стороны, интенсивность – больной испытывает сильную боль, иногда не помогают даже сильные анальгетики.
С другой стороны, локализация затруднена.
В отличие от острой ноцицептивной боли, больной часто не может сказать, где именно болит. Такая боль возникает из-за роста опухоли или метастазов, когда оказывают давление, например, на позвоночник или защемляют нервные корешки.
К сожалению, причиной могут быть и побочные эффекты противоопухолевого лечения.
- Дисфункциональная боль.
Тот случай, когда органических причин боли нет, но она не проходит: например, опухоль уже удалена, заживление после операции прошло, но боль остается.
Бывает, что боль, по мнению самого пациента, гораздо сильнее, чем следовало бы, учитывая его состояние здоровья.
В таких случаях необходимо учитывать психологическое состояние пациента.
Сильный стресс может существенно влиять к изменению восприятия, вплоть до совершенно психогенной боли.
Наша клиническая практика показывает, насколько в таких случаях помогают знания психологии онкологии.
В России не все врачи уделяют этому должное внимание, хотя именно в такой ситуации это помогает стабилизировать состояние пациента и уменьшить его мучительный болевой синдром.
- боль во время заживления после операции;
- спазмы и судороги;
- изъязвление слизистых оболочек;
- боли в суставах и мышцах;
- воспаления кожи, дерматиты.
Сегодня в клинике мы проводим, например, гораздо больше хирургических вмешательств эндоскопическими и лапароскопическими методами – через тонкие проколы или очень маленькие (1-1,5 см) разрезы кожи.
Все методы сводятся к одному: продлить нормальную жизнь пациента.
Сколько боли в баллах? Чтобы подобрать адекватное обезболивание, врач должен понять, насколько силен человек, постараться понять, где именно болит и как долго.
От этого зависит рецепт обезболивания.
Помимо уточняющих вопросов о характере и локализации боли врач должен оценить ее интенсивность.
Во всем мире для этого используются шкалы NRS (нумерологическая рейтинговая шкала) и VAS (визуальная аналоговая шкала) или гибридные версии, в зависимости от возраста и состояния пациента.
Очень маленькие дети и очень пожилые люди, а также пациенты с когнитивными нарушениями могут испытывать трудности с ответом на стандартные вопросы.
Иногда с такими людьми приходится работать только по поведению и мимике.
Шкала оценки боли от 0 (нет боли) до 10 (невыносимая боль).
Важно получить как можно больше дополнительной информации: если больной считает, что терпеть – достойное занятие, а жаловаться – недостойно, или выяснится, что у больного были периоды насилия и привыкания, это может внести коррективы в лечение.
болевого синдрома.
Мы уже затрагивали тему работы с психологическим состоянием пациента, и коснемся ее еще раз – об этом важно помнить и врачам, и родственникам пациента.
ВОЗ даже ввела для этого специальную концепцию: сплошная боль.
Оно охватывает не только физические раздражители, но и эмоциональные и социальные негативные аспекты жизни пациента.
Боль онкологического больного гораздо глубже и сложнее, чем кажется со стороны.
Болевая терапия – это тот случай, когда врач должен с особым вниманием отнестись к субъективным оценкам пациента.
Учитывая такой многокомпонентный пул причин усиления боли, мировое медицинское сообщество признает наиболее удачной идею «мультимодальной» терапии – когда наряду с медикаментозным лечением используются физические нагрузки по силам больного, методы релаксации и психотерапия.
Все это создает условия, при которых боль перестает занимать центральное место в жизни пациента, уступая место более важным и интересным сферам.
Как лечат боль при раке или куда ведет лестница управления болью? Наверное, каждый врач считает более правильными и успешными те препараты, которые на его личном практическом опыте оказались наиболее эффективными.
Но любой онколог, пытаясь облегчить боль, должен помнить о рекомендациях ВОЗ по лечению онкологической боли.
Эти рекомендации были структурированы в виде трехэтапного "лестница" еще в 1986 году, и с тех пор основные постулаты остались неизменными.
Начальная ступень.
При легкой боли начинают с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств и препаратов (НПВП/НПВП).
Это обычные безрецептурные парацетамол, ибупрофен, аспирин и т. д. При болях в мышцах и суставах назначают диклофенак и другие.
Механизм действия НПВП заключается в том, что они блокируют фермент циклооксигеназу, снижая синтез простагландинов, тем самым снижая чувствительность болевых рецепторов.
Такие препараты не вызывают привыкания или зависимости, но в больших дозировках могут навредить желудочно-кишечному тракту, поэтому дозу нельзя увеличивать бесконечно и бесконтрольно, чтобы не усложнять ситуацию с желудочным кровотечением.
Вторая стадия.
Далее, если боль усиливается, назначают кодеин и трамадол.
Это «легкие» опиаты.
Они действуют, прикрепляясь к опиоидным рецепторам в центральной нервной системе и замещая там эндорфины.
ндорфины — нейротрансмиттеры, одна из функций которых — торможение передачи слабых болевых импульсов из спинного мозга в головной.
Это позволяет нам не плакать от боли каждый раз, когда мы кладем локти на стол или прыгаем с полуметровой высоты.
Но при сильной боли выработка эндорфинов снижается.
Опиоидные рецепторы освобождаются, нервные импульсы не тормозятся, и человек испытывает боль.
Так обычно ведет себя тормозной интернейрон — он выделяет эндорфины, чтобы заблокировать поступающий нервный импульс, чтобы мозг «не обращал внимания»
Трамадол принимают вместе с анальгином, парацетамолом и другими препаратами первого этапа – эффект комплексный: одновременное воздействие как на центральную, так и на периферическую нервную систему.
Важно, что трамадол хоть и является опиатом, но является ненаркотическим анальгетиком.
Пациенту легче его получить, и ему не нужно бояться потенциального привыкания.
Третий этап.
Врач и его пациент оказываются на той стадии, когда слабые опиаты ему уже не помогают. В дело вступают сильные опиаты, главным из которых является морфин.
Сильные опиаты гораздо надежнее связываются с опиоидными рецепторами, чем слабые, и поэтому действуют более мощно.
Однако за этот эффект приходится платить: эти препараты уже могут вызывать привыкание – но только в том случае, если их применять неправильно и бесконтрольно.
Поэтому так же постепенно они начинают подниматься и на третью ступень.
Бупренорфин или фентанил, эффективность которых по сравнению с морфином составляет 50 и 75 %, назначают и вводят строго по схеме, начиная с минимальной дозы.
Под контролем врача, при соблюдении рекомендованных дозировок и кратности приема, при постепенном увеличении «мощности» вероятность развития патологической зависимости крайне мала.
Важно, что на каждом этапе может быть использована так называемая адъювантная, то есть вспомогательная, терапия.
Адъювантные препараты не снимают боль сами по себе, но в сочетании с базисными анальгетиками либо усиливают их эффект, либо нейтрализуют побочные эффекты.
В эту группу входят антидепрессанты, кортикостероиды, противорвотные и противосудорожные средства, антигистаминные средства и др.
Почему так важно следовать рекомендациям и принципам ВОЗ? Таким образом, ВОЗ дает основные принципы и рекомендации для плавного перехода от шага к шагу, которые помогают избежать тупика в терапии – когда боль усиливается, а средств борьбы с ней уже нет. Это происходит, если онколог заранее назначает опиоидные препараты или в дозе, превышающей необходимую.
Если перескочить с кеторола на промедол (как, к сожалению, делают некоторые врачи – кто по неопытности, кто из-за отсутствия необходимых препаратов), то поначалу эффект может превзойти ожидания.
Но тогда окажется, что боль начнет требовать увеличения дозировки быстрее, чем предписано безопасной схемой.
Шаги закончатся до того, как вы выполните необходимое количество шагов.
В этом случае врач сам забирает средства лечения.
Со стороны пациента главное огромное! – ошибка – «терпеть до последнего».
Особенно это заметно у российских пациентов.
Когда к нам на лечение приезжают, например, люди из Прибалтики, у них уже нет этого лишнего партизанского «героизма».
И правильно сразу сказать врачу о боли.
Потому что в лечении боли есть один неприятный парадокс: чем дольше терпишь, тем сложнее избавиться от боли.
Дело в том, что длительная боль означает длительное и стойкое возбуждение одних и тех же нервных путей.
Ноциогенные нервные клетки, скажем, «привыкают» к проведению болевых импульсов и происходит их сенсибилизация – повышение чувствительности.
В дальнейшем они легко отвечают болевой реакцией даже на слабые и безобидные воздействия.
С такой болью справиться становится гораздо труднее.
Что кроме инъекций? Строго говоря, в современном обезболивании инъекции стараются не использовать.
Как-то нелогично выбирать для обезболивания самый болезненный способ введения.
Вот почему сейчас все более популярно Трансдермальный способ применения - в виде патчей.
В отличие от инъекций, это максимально удобно для пациента.
Есть, конечно, свои ограничения – по температуре тела, по количеству подкожного жира, но в большинстве случаев все хорошо:
- препарат (обычно фентанил) высвобождается постепенно, в течение 72 часов;
- не требует контроля за временем приема таблеток или введения лекарств;
- исключает передозировку (это важно для наркотического анальгетика).
Фентаниловый пластырь – сильное, безопасное и комфортное обезболивание Медикаментозная блокада нервов и вегетативных сплетений.
Анестетик, «замораживающий» препарат, вводится непосредственно в место проекции нерва, по которому передается боль от пораженного раком органа.
В зависимости от вида обезболивающего и нозологии (типа опухоли) это делается с разной частотой – от одного раза в неделю до одного раза в 6 месяцев.
Метод получил широкое распространение, поскольку практически не имеет противопоказаний.
Спинальная анестезия.
Препарат (морфин, фентанил) вводится в спинномозговой канал, по которому проходит спинной мозг.
Через спинномозговую жидкость и кровь препарат попадает в мозг и «отключает» чувствительность, мышцы расслабляются.
Метод применяется при очень острой и интенсивной боли.
Эпидуральная анестезия.
Да, это делают не только беременным.
В полость между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала вводят те же препараты, что и при спинномозговой анестезии.
Пидуральную анестезию применяют на поздних стадиях, при метастатическом поражении костей, когда боль не купируется инъекциями и пероральными препаратами.
Паллиативная химиотерапия, таргетная и лучевая терапия.
Он используется не для разрушения опухоли, а для того, чтобы просто уменьшить ее и освободить сдавленные нервы, вызывающие боль.
Нейрохирургические методы.
Нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепно-мозговых нервов.
Это не приводит к потере двигательной активности (хотя может потребовать реабилитации), но мозг лишается возможности получать болевые сигналы по этому пути.
Радиочастотная абляция (РЧА).
В нашем первом посте о паллиативной медицине , мы приложили видео о том, как этот метод помог пациенту избавиться от боли на последней стадии рака.
Затем РЧА использовали для уничтожения метастазов, давивших на нервные корешки спинного мозга.
В случаях, когда невозможно уничтожить метастазы или саму опухоль, можно использовать РЧА для разрушения нервных путей.
Это похоже на предыдущий вариант, только хирург использует не скальпель, а специальную иглу, нагретую радиочастотными колебаниями до высокой температуры.
Невролиз с использованием эндосонографии.
Невролиз – это разрушение нервного пути, проводящего боль, с помощью специальных химических растворов.
Под контролем УЗИ эндоскоп через желудочно-кишечный тракт подводится точно к чревному (солнечному) нервному сплетению и разрушает часть нервных волокон.
Обезболивающий эффект процедуры возникает в 90% случаев при раке желудка или, например, поджелудочной железы.
В редких случаях результаты процедуры сохраняются от месяца до года.
Все зависит от скорости развития опухоли.
Несмотря на то, что в случае применения обезболивающих препаратов их придется применять еженедельно.
Вертебропластика.
Мы можем объяснить этот метод на живом примере из моей собственной практики.
Поражение позвоночника метастазами приводит к разрушению тела позвонка.
Костная структура позвонка деформируется, происходит компрессия (сдавливание) спинномозговых корешков.
Возникает корешковый компрессионный синдром, который сопровождается сильной болью.
Вертебропластика укрепляет тело пораженного позвонка так, что он перестает давить на нервные корешки.
Операция малоинвазивна и проводится под местной анестезией и контролем компьютерной томографии.
В тело позвонка вводится специальная игла-канюля и одновременно специальными инструментами восстанавливается высота позвонка.
В полость позвонка вводят костный цемент. Результат вмешательства также контролируется с помощью компьютерной томографии.
В 98% случаев вертебропластика устраняет боль сразу после операции.
Реабилитационный период минимальный; через пару часов больной может принять вертикальное положение.
Поэтому сегодня у хорошего онколога есть много возможностей помочь пациенту с болью.
Мы убеждены, что независимо от стадии рака человек может как можно дольше жить нормально, без ограничений и страданий.
Основная боль – несовершенство системы Проблема недостаточного обеспечения сильными анальгетиками пациентов с тяжелыми диагнозами является одной из самых, извините, болезненных проблем российской онкологии в частности и паллиативной медицины в целом.
Да, вы скажете, что в нашей частной клинике все эти процессы хорошо налажены; Пациентам и их родственникам не придется тратить недели на то, чтобы «выбить» необходимый штамп на рецепте у врача, а затем выиграть бесплатную упаковку препарата в аптеке.
Но наши врачи уже много лет работают в государственных больницах, и каждую неделю к нам приходят только что прибывшие оттуда пациенты, поэтому серьезность ситуации нам ясна.
После самоубийства контр-адмирала Апанасенко в 2014 году начался некоторый прогресс, но не все было так радужно, как обещали.
Многие врачи просто не хотят назначать препараты из группы наркотических анальгетиков (а мы помним, на 3 стадии помогают только они), потому что боятся.
Все помнят резонансный Дело Алевтины Хориняк .
Ее полностью оправдали, но многие также опасаются, что ее отдадут под суд якобы за «незаконную торговлю людьми».
Больные, в свою очередь, боятся принимать трамадол, считая его чем-то похожим на героин.
Мы надеемся, что та часть статьи, где мы рассказываем о «лестнице» ВОЗ, несколько упорядочила эту информацию в сознании граждан.
Чтобы больше не было страха, а значит, и потенциальной ненужной боли, поясним процедуру получения наркотического средства.
Кто выписывает рецепт?
- онколог,
- участковый терапевт,
- врач любой специальности, прошедший подготовку по работе с наркотическими и психотропными веществами.
Хватит на любой «отпуск».
Но если он нужен срочно, то его можно выписать в праздник или в выходной день.
Нужно ли сдавать ампулы? Нет. По закону никто не имеет права требовать от пациента или членов его семьи сдачи использованных ампул, пластырей и упаковки от наркотических анальгетиков.
Может ли один из родственников получить рецепт и лекарство от имени пациента?
- Чтобы выписать рецепт, врач должен провести осмотр.
Но если пациент не может попасть в больницу, он имеет право вызвать врача на дом.
- Вам все равно придется отправить в поликлинику кого-то из своих близких для получения штампа – печать медицинского учреждения на рецепте обязательна.
- Как сам пациент, так и его уполномоченный представитель (при наличии паспорта и копии паспорта пациента) могут получить препарат в специально отведенной для этого аптеке.
- Позвоните на горячую линию Минздрава: 8-800-200-03-89,
- Росздравнадзор: 8-800-500-18-35,
- В страховую компанию, выдавшую вам полис ОМС.
- Боль невозможно терпеть! Не нужно бояться слов «наркотические анальгетики»; при разумном подходе и соблюдении рекомендаций грамотного врача пациент не рискует развить зависимость.
Согласно информационным письмам Минздрава РФ, все пациенты должны быть подвергнуты наркозу.
- Современные обезболивающие в сочетании с адъювантными препаратами дают врачу массу возможностей для успешного снятия боли.
Серьезный багаж опыта «Лекарства 24/7» подтверждает: даже на последних стадиях онкологического процесса, даже у инкурабельных больных, почти всегда можно без страданий сохранить ясное сознание и нормальное качество жизни.
- За последние 4 года процедура получения лекарств для пациентов стала немного проще, хотя в самих бюджетных медицинских учреждениях все по-прежнему крайне бюрократично.
Федеральную службу по контролю за оборотом наркотиков упразднили, что также облегчило жизнь врачам.
Да, впереди много работы.
Например, наконец создать единый реестр больных, нуждающихся в наркотических анальгетиках, о чем говорят с 2015 года.
Но сдвиги в сторону упрощения процедуры получения рецептурных обезболивающих в России есть.
-
Эгоизм
19 Oct, 24 -
Как Открыть Счет В Европе Удаленно
19 Oct, 24 -
Отображать Комментарии И Блоги
19 Oct, 24 -
О Протоколах Передачи Данных
19 Oct, 24 -
Битва За Клиента Или Как Найти Спамера
19 Oct, 24 -
Переключение Linux
19 Oct, 24
