Вечером 16 августа 1987 года рейс 255 авиакомпании Northwest Airlines вылетел из аэропорта Детройта.
Через минуту он разбился, в результате катастрофы погибло 156 человек.
Казалось бы, очевидная ошибка пилотов привела к исследованиям с участием НАСА, изменениям в конструкции самолета и процедурах полета.
Эта история также имеет отношение к управлению качеством, управлению проектами, а также к вопросу вины и наказания не только монтажников катастрофы «Союза МС-10», но и людей, допустивших ошибки в вашей работе.
Фотография с места происшествия из Архива Бюро авиационных происшествий.
Катастрофа
Вечер 16 августа 1987 года в Детройте не понравился погодой.Надвигалась гроза, и экипаж рейса 255 авиакомпании Northwest Airlines спешил продолжить полет — Детройт был третьим из пяти аэропортов на маршруте и уже на полчаса отставал от расписания.
По закону подлости направление ветра изменилось, и диспетчеры перенаправили самолет на другую взлетно-посадочную полосу.
Он был самым коротким во всем аэропорту, поэтому второму пилоту пришлось пересчитывать вес самолета и его взлетный километраж, чтобы убедиться в безопасности взлета с него.
Беда не приходит одна – вечером под дождем экипаж заблудился на рулежных дорожках, а когда самолет наконец покинул взлетно-посадочную полосу, он уже отставал от расписания на 45 минут. Взлет состоялся в 20:44, и сразу стало понятно, что что-то пошло совсем не так – в кабине звучало предупреждение об опасности сваливания, самолет не хотел набирать высоту и кренился из стороны в сторону.
Через несколько секунд он врезался в опору освещения на парковке, потерял часть крыла и, уже потеряв управление, вылетел на дорогу, съехал по ней на эстакаду, врезавшись в которую был полностью разрушен.
В результате крушения погибли оба пилота, четыре бортпроводника, 149 пассажиров и два человека, находившиеся в раздавленном автомобиле.
Еще пять человек на земле получили ранения.
Единственной выжившей стала четырехлетняя Сесилия Шин, потерявшая в результате катастрофы отца, мать и старшего брата.
Схема полета, источник
Расследование
Вещественные доказательства и данные из «черных ящиков» показали удивительную вещь – опытный и профессиональный экипаж допустил совершенно «детскую» ошибку – забыл выпустить закрылки!
Взлетающий самолет семейства МД-80, похожий на разбившийся, фото Wikimedia Commons
Увеличенное фото, хорошо видна механизация крыла.
Небольшой ликбез.Расследование показало, что были забыты не просто закрылки, а целая карта полета (чек-лист) из нескольких пунктов, которые необходимо было заполнить при рулении.Предкрылки и закрылки представляют собой специальные поверхности, которые отклоняются и/или выдвигаются в передней и задней части крыла для создания дополнительной подъемной силы на низкой скорости.
Используется во время взлета и посадки.
Во время взлета у экипажа даже появился намек на то, что они что-то пропустили — бортовой компьютер был не в полетном режиме, а автомат тяги не включился.
Но человек, особенно в состоянии стресса и спешки, способен ничего не заметить или забыть – экипаж проигнорировал намек и не прервал взлет. Вопросов, наоборот, меньше не становится.
На случай, если экипаж забудет подготовить самолет к взлету, была создана специальная система, которая должна была сигнализировать о том, что закрылки и предкрылки не находятся во взлетном положении.
Но она почему-то молчала.
Далее сигнал об опасности срыва должен был идти из двух динамиков для надежности, но поступил только из одного.
Официальное расследование установило, что по неизвестной причине переключатель Р-40, расположенный за левым сиденьем, был разомкнут - этот переключатель одновременно подавал питание как на систему предупреждения о невзлетной конфигурации, так и на один из динамиков предупреждения о сваливании.
Панель, на которой находился этот переключатель, была сильно повреждена в результате аварии, и невозможно было определить, сломан ли переключатель или он был выключен вручную.
Но в одной истории есть очень важное косвенное свидетельство.
Панель переключателей на левом борту кабины МД-80, источник
В рамках расследования следователь Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) Джон Кларк попросил пилота того же типа MD-80 отображать различные предупреждения.
Пилот воспроизвел как правильное предупреждение о сваливании из двух динамиков, так и сигнал о невыпущенных закрылках.
Чтобы продемонстрировать монофонический сигнал, звучавший во время рокового полета, один из каналов пришлось отключить.
И пилот сказал «Я, конечно, никогда этого не делал, но говорят, что некоторые специально отключают предупреждение о невыпущенных закрылках, потому что оно часто срабатывает ложно при рулении и очень раздражает».
, после чего, не глядя, потянулся за спиной к тому самому выключателю П-40 и выключил его явно привычным движением.
А на панели переключателей вокруг П-40 было еще больше грязи, как будто его постоянно включали и выключали.
Таким образом, за, казалось бы, очевидным выводом об «ошибке пилотирования» по сути скрывались две большие проблемы:
- Что-то не так с контрольными списками, если люди забывают их выполнять.
- Если вы удалите ложные сигналы тревоги из системы предупреждения закрылков, у пилотов больше не будет соблазна отключить ее.
Попытки исправить ситуацию репрессивными мерами были бы борьбой со следствием, а не с причиной - экипаж рейса 255 не был безответственным и, конечно же, не хотел умирать и уносить с собой в могилу невинных людей.
Капитан корабля проработал в этой авиакомпании 31 год, у второго пилота было несколько тысяч часов налета, они оба были, по словам коллег, хорошими пилотами, но это совершенно не помогло.
Увы, быстро решение найти не удалось – в следующем году по той же причине (закрылки забыли выпустить) в Далласе разбился самолет другой модели – Боинг 727. Из 108 человек, находившихся на борту, 14 погибли.
Там, правда, больше виноват экипаж - пилоты явно нарушили правило "стерильной" кабины и поговорили перед взлетом с зашедшей стюардессой.
Но на записи диктофона второй пилот говорит, что закрылки находятся под правильным углом, несмотря на то, что это не так.
НАСА занялось проблемой контрольных карт. В результате появились рекомендации по улучшению, начиная от длины контрольных списков и заканчивая шрифтом, которым они печатаются.
Кроме того, в конце 80-х в авиацию активно внедрялись компьютеры, а чек-листы стали делать электронными - компьютер не только запоминает, на каком этапе вы остановились, если отвлеклись, но и проверит, сделали ли вы то, что пометили как выполненное .
Но, увы, есть еще куда расти - катастрофа Ан-148 в феврале этого года произошла из-за того, что пилоты отложили один из пунктов чек-листа и забыли его выполнить позже (справедливости ради надо отметить что авиаконструкторы тоже не завершили работу - этот пункт нельзя было сделать заранее в спокойной обстановке).
Ложные тревоги были убраны не только на МД-80, но и на других самолетах — были изменены требования к системе в целом, благодаря чему полеты стали безопаснее.
При чем здесь ИТ?
История рейса 255, на мой взгляд, содержит выводы, которые мы можем применить здесь, в ИТ.
- Организация должна быть открыта к переменам: если кто-то видит что-то неладное, лучше всего, если у него будет возможность высказаться и быть услышанным, а не наказанным.
- Разбирая произошедший факап, надо стремиться найти истинные причины, а не искать виновных.
Исправление проблем важнее наказания.
Вариант, используемый в компании, где я работаю, называется решение без вины, SWOB. Кратко процитирую его принципы: Цели:
- Инцидент расследуется вовлеченными сотрудниками с единственной целью определить, что можно улучшить и/или чему можно научиться на своих ошибках (кто ничего не делает, тот не ошибается).
- Собирайте результаты для других команд, чтобы они могли узнать что-то новое и/или предложить идеи.
- Улучшение процессов – дело каждого.
- Все будут услышаны.
- Руководство открыто ко всему новому.
- Не бойтесь копать глубоко и озвучивать даже неприятные причины.
Никто никогда не будет наказан за участие в SWOB или за что-либо, обнаруженное на SWOB.
- Единственное, что невыносимо – это неуважение друг к другу.
- Выберите независимого координатора, который будет делать заметки и модерировать обсуждение.
В качестве ведущего выбирается человек, которого уважают, поэтому быть им — большая честь.
Но руководство не может быть выбрано в качестве посредника.
- SWOB лучше делать не совсем сразу после факапа, чтобы успокоиться, но и не поздно, чтобы люди не забыли, что произошло.
Идеальное время — в течение недели после возникновения проблемы.
- Формат документации: сначала описание мероприятия, затем идеи по улучшению процессов.
Заключение
Если бы пилоты смогли донести до конструкторов, что ложные срабатывания системы предупреждения закрылков очень раздражают, то крушения рейса 255 могло бы и не случиться.О Союзе МС-10 новостей пока нет, как именно изогнутый датчик , но в случае внедрения аналогов SWOB вполне возможны следующие сценарии развития событий:
- Монтажники случайно погнули датчик, но, зная, что за сдачу их не накажут, сообщили, что датчик заменен и аварии нет.
- Коллекторы не поняли какую-то операцию, зная, что их не накажут, сообщили об этом, их научили, никакой аварии не было.
- Монтажники обнаружили, что работать неудобно, зная, что их не накажут, об этом говорили, процессы изменили, аварии не было.
Удачи в улучшении процессов! Теги: #Популярная наука #Управление проектами #Управление качеством #вскрытие без вины #решение без вины #Рейс 255 авиакомпании Northwest Airlines
-
Рефакторинг Стиля Ниндзя И Другие Хитрости
19 Oct, 24 -
Резюме Программистов. Часть 1 (Плохая)
19 Oct, 24 -
Хакерские Гаджеты На Конференции Shmoocon
19 Oct, 24
