Плохое понимание людьми причин болей в спине побудило меня адаптировать мой недавно опубликованный обзор о болях в пояснице для более широкой читательской аудитории.
Внимание! Данный пост не призывает к самолечению и самодиагностике, не носит рекламного характера и служит исключительно образовательным целям.
Несмотря на акцент на боли в поясничном отделе в целом, все написанное применимо и в контексте болей в других отделах позвоночника.
Болевой синдром в пояснице (поясничный болевой синдром, БСП) является одной из наиболее частых патологий у взрослого населения и, по некоторым данным, встречается более чем у 80% населения.
Острый болевой синдром длится до 6 недель, подострый болевой синдром – до 12, хроническим болевым синдромом считается длительность более 3 месяцев.
По данным российских исследований, до 90% населения хотя бы раз в жизни испытывали острую боль в пояснице.
Жалобы на БВС могут быть вызваны перегрузкой мышц и связочных структур, патологией костной ткани и фасеточных (межпозвоночных) суставов, поражением тазобедренного сустава, органов малого таза и брюшной полости.
В формировании хронического БВС часто играют роль психологические факторы: стресс, депрессия и тревога.
Существуют определенные генетические патологии (нервно-мышечные заболевания), основным и единственным проявлением которых могут быть боли в мышцах спины.
Около 80–85% случаев БВС представляют собой неспецифические боли, причинами которых являются проблемы мышц, фасеточных (межпозвоночных) суставов, связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава.
В 10–15% случаев боль носит корешковый характер («иррадиирует» по ходу нерва), сопровождает симптомы сдавления нервного корешка или стеноза позвоночного канала — в таких случаях чаще всего наблюдается мышечная слабость и нарушение чувствительности части кожа (соответствует «питанию» нерва).
До 1–5% приходится на специфическую боль, связанную с патологией костной ткани (переломы, опухоли и др.
), суставных и околосуставных (ревматологические заболевания) и отдаленных структур (отраженная висцеральная боль, аневризма аорты и др.
), с нервно-мышечными заболевания.
Для специфической боли, требующей углубленного обследования и консультации у соответствующих специалистов, разработана система «красных флажков» — симптомов, требующих особой настороженности:
- возраст пациента старше 50–55 лет или младше 18–20 лет;
- боль не связана с движением, сочетается с болью в другой локализации и/или носит распространенный характер (поражено более одного корня);
- серьезная травма позвоночника или связь начала заболевания с предыдущей травмой;
- постоянная лихорадка;
- история рака;
- необъяснимая потеря веса;
- постоянные ночные или прогрессивно прогрессирующие боли в спине;
- нарастающая неврологическая симптоматика – недержание мочи или затруднение мочеиспускания, «седлообразная» потеря чувствительности в заднем проходе и промежности, двусторонняя слабость и/или онемение нижних конечностей, импотенция);
- пульсирующее образование в брюшной полости;
- боль в спине, которая усиливается в состоянии покоя;
- иммуносупрессия, вирус иммунодефицита, наркотическая зависимость;
- длительный прием глюкокортикоидов (гормонов);
- наличие системных заболеваний;
- увеличение боли с течением времени;
- отсутствие облегчения и уменьшения болей в спине после лежания;
- интенсивные и ежедневные боли преимущественно в грудном отделе позвоночника;
- деформация позвоночника сформировалась за короткий период времени;
- общее состояние больного страдает длительным недомоганием.
по ходу нервного корешка) необходима консультация невролога и нейрохирурга с обязательным дополнительным инструментальным обследованием: МРТ (чаще всего) или КТ (реже, поскольку она плохо визуализирует возможные грыжи) по назначению специалиста.
В сложных ситуациях имеет смысл провести миографию (обычно игольчатую) – но это только по назначению врача.
Фасеточный болевой синдром составляет до 30% всех случаев БВС.
Оно обусловлено изменениями, характерными для артроза межпозвонковых суставов.
Фасеточный синдром может присутствовать и при других заболеваниях — спондилоартрите (псориатическом, анкилозирующем спондилите), ревматоидном артрите, артрите и других нарушениях обмена веществ, последствиях травматических повреждений.
По оценкам специалистов, частота поражения фасеточных суставов при болях в спине достигает 40–85% и увеличивается с возрастом.
В норме суставные поверхности и капсулы этих суставов допускают определенный диапазон движений с небольшой амплитудой.
Однако изменения высоты и плотности межпозвоночного диска или изменения осанки с формированием чрезмерного прогиба (гиперлордоза) в поясничном отделе приводят к тому, что нормальные движения в позвоночнике превышают физиологические возможности фасеточных суставов, увеличивая нагрузку на них и увеличение напряжения капсул суставов.
Эти суставные структуры имеют хорошее «нервное снабжение» (иннервацию), поэтому при их повреждении формируется стойкое раздражение болевых рецепторов.
Клинически фасеточный синдром обычно проявляется болью в поясничном отделе позвоночника над пораженным суставом; боль «иррадиирует» в область бедра или паха.
В отличие от корешкового синдрома фасеточная боль не распространяется ниже подколенной ямки.
Характерна динамика болей в течение суток.
Часто появляется утром и уменьшается после физической нагрузки (больные отмечают, что им «нужно разойтись»).
Но затем обычно вновь усиливается после длительной статической нагрузки, разгибания в поясничной области, наклонов и вращений в болезненную сторону, изменения положения тела и облегчается при незначительном сгибании, в положении сидя, при опирании на перила или стойку, в положение лёжа на ровной поверхности, слегка согнутые ноги в тазобедренных и коленных суставах.
Те же фасеточные - межпозвонковые - суставы.
Боль, связанная с мышечным спазмом, является второй по распространенности и обычно зависит также от динамических и статических перегрузок вследствие изменения позы.
Иногда возникают вторичные мышечные спазмы – вследствие локальной нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (двух позвонков и диска между ними), что обычно дополнительно сопровождается фасеточным болевым синдромом.
Мышечную боль довольно легко диагностировать после определения конкретной мышцы, которая страдает: боль усиливается, когда эта отдельная мышца растягивается или напрягается при определенном движении.
Боль в крестцово-подвздошном суставе также может быть острой или хронической.
Причина болевого синдрома до конца не ясна.
Считается, что боль может возникнуть при растяжении капсульно-связочного аппарата сустава, гипер- или гипомобильности и изменении биомеханических нагрузок и движений в суставе, что приводит к воспалению.
Связки крестцово-подвздошного сустава.
Небольшое резюме + несколько дополнений.
Причин болей в пояснице огромное количество.
Чаще всего боль носит неспецифический, локальный характер, связана с динамической перегрузкой и/или воспалением в межпозвоночных (фасеточных) суставах, растяжением крестцово-подвздошного сустава или спазмом мышц и, как правило, не требует специфического обследования, такого как МРТ/КТ.
Согласно отечественным рекомендациям (которые, кстати, достаточно хорошо написаны – специально при болях в пояснице для врачей общей практики), рентген рекомендуется проводить только в том случае, если боль сохраняется более месяца или с постоянными рецидивами.
Нельзя забывать и о возможности возникновения болей в пояснице из-за артроза тазобедренного сустава – в этом случае может измениться вся биомеханика нижней конечности и таза, вновь перегружая поясницу.
В этом случае лечить поясницу бесполезно.
Уход
Выбор тактики лечения в первую очередь зависит от понимания патогенеза болевого синдрома.В его основе всегда лежит воспалительный компонент. Масштабные плацебо-контролируемые исследования подтвердили эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов как «золотого стандарта» лечения острых болевых синдромов.
Целесообразно назначать препарат в среднем на 3-4 недели в зависимости от интенсивности и продолжительности болей, однако курс должен составлять не менее 2 недель.
Т.
к.
помимо более быстрого достижения обезболивающего эффекта, необходимо остановить воспалительный процесс, что требует более длительного периода лечения.
В таких случаях обычно дается несколько раз.
О Более высокая доза в первые 3-5-7 дней (с целью обезболивания + противовоспалительный эффект), затем дозу снижают для сохранения противовоспалительного эффекта.
Консервативное лечение неспецифического БВС разнообразно.
Медикаментозная терапия БВС включает назначение трициклических антидепрессантов (уровень доказательности В), миорелаксантов (уровень доказательности В), НПВП (уровень доказательности В), парацетамола (уровень доказательности В).
Из немедикаментозных методов доказана эффективность физиотерапии (уровень доказательности В), мануальной терапии (уровень доказательности В) и психотерапии на этапе реабилитации после устранения органической причины (уровень доказательности В).
Не рекомендуется ограничивать ежедневную физическую активность и носить корсеты, так как это может привести к увеличению продолжительности болей.
Итого о лечении
- Нет необходимости лечить себя.
Врачи общей практики, некоторые травматологи-ортопеды и неврологи являются специалистами, которые (по идее) должны иметь возможность обследовать пациента с болями в спине и назначить лечение.
- Стандартная терапия – противовоспалительные и обезболивающие + миорелаксанты в случаях сильного мышечного спазма.
В случаях нестабильности миорелаксанты могут ухудшить ситуацию, поэтому их применение не всегда целесообразно.
- В случаях сильных болей можно использовать гормональные средства (даже без последствий сдавления нервов).
Несколько капельниц ничего плохого не сделают, так что бояться их не нужно.
Но следует избегать длительного использования + ни в коем случае нельзя использовать их самостоятельно.
- Витамины группы В, «сосудистые» препараты и т. д. даже не включены в отечественные стандарты лечения и не имеют доказательной базы при болях в спине.
- Использование корсетов практически всегда нецелесообразно, как и ограничение повседневной активности.
Это просто повседневная жизнь – идти в спортзал с болями в спине или разгружать машину мешками с цементом не стоит.
- Лучшей стратегией долгосрочной профилактики является модификация образа жизни – снижение веса, коррекция сопутствующих заболеваний, таких как ожирение или плоскостопие, рациональная физическая активность.
На этапе от «не так больно, могу двигаться» до «не болит, хочу профилактику» одним из наиболее правильных вариантов является ЛФК под наблюдением адекватного реабилитолога/физиотерапевта.
врач
- Применимость физиотерапии оставлю на совести врачей.
Могу лишь отметить, что лично я встречал в литературе два проверенных и применяемых в США метода – фонофорез с гидрокортизоном и ударно-волновую терапию.
Ниже будут частично мои мысли, частично информация из рекомендаций.
Мануальная терапия – это комплекс манипуляций, которые могут (а могут и не быть) эффективны при болях в спине.
То есть это навык, который хорошо дополняет такие основные специальности, как травматология и ортопедия, неврология или спортивная медицина и ЛФК.
Отсюда следуют два момента.
Во-первых, с моей личной точки зрения, мануальная терапия не должна быть отдельной специальностью – особенно сейчас, когда ее можно получить, имея единственный сертификат после окончания колледжа.
У нас нет отдельных специалистов по инъекциям в сустав, по внутривенным вливаниям, по назначению ортезов - соответственно, несколько некорректно, что мануальная терапия получила отдельный сертификат. Во-вторых, судя по рекомендациям и нашим, и буржуазии (включая информацию Кокрейна), мануальная терапия не уступает по эффективности, но и не превосходит другие методы лечения, включая медикаментозную терапию или физиотерапию.
По моему опыту и практике, МТ не имеет долгосрочного эффекта.
В долгосрочной перспективе – только изменение образа жизни и физиотерапия или физическая активность в целом.
На самом деле одним MT поможет, а другим — нет. И никакого профилактического эффекта оно не имеет, поскольку является лишь одним из методов лечения болей в спине.
Единственное НО здесь можно указать только один вариант на мой взгляд - если вы регулярно занимаетесь с врач занимается лечебной физкультурой, а сам, имея сертификат мануального терапевта, периодически совмещает ее с лечебной физкультурой.
По логике вещей здесь должен быть достаточно хороший эффект. Повторюсь, хотя об этом было сказано выше, психологический/психический статус может быть связан с появлением и наличием болей в спине.
Нервно-мышечные заболевания могут проявляться только болями в спине – чаще всего такие больные страдают от болей в спине в течение многих лет с кратковременными последствиями от различных видов деятельности.
Если боль локальная только в спине, не стоит бежать на МРТ; скорее всего этого не потребуется, и врачу будет достаточно рентгена.
Список использованной литературы можно найти в небольшой рецензии, которая была опубликована в научном журнале под моим авторством (журнал «Нервно-мышечные болезни» включен в список ВАК и в базу данных Scopus).
Ссылка на оригинальную журнальную статью Теги: #здоровье #медицина #Боли в спине #ортопедия и травматология
-
Тонкости Лямбда-Выражений В C#
19 Oct, 24 -
Они Хотят Купить Novell
19 Oct, 24 -
Печальный Опыт Работы С Google Adwords
19 Oct, 24 -
Сброс Кармы
19 Oct, 24
