Давайте рассмотрим другой медицинский случай, когда к нам обратилась девушка 25 лет; ее врач в областной стоматологии хотел удалить 6 зубов после невылеченного пульпита.
Поскольку наш технический уровень все же немного выше, четверых из них удалось спасти.
На фото этой красивой девушки видны кисты, где кость уже распалась из-за давления гноя.
Случай вполне типичный, если брать каждый зуб отдельно, и это как раз тот этап, когда безграничное терпение не является добродетелью.
Если ваш стоматолог сказал вам, что с кончиком корня на снимке что-то не так и было бы хорошо его вскрыть и вылечить в течение года, то это только начало аналогичной ситуации.
Так, если пациент отличается особым упорством, а это случается чаще, чем хотелось бы, то его вполне могут мучить боли в кариозном зубе.
И нет, тогда зуб не восстановится, просто через какое-то время анаэробы окончательно прогрызут твердые ткани зуба и начнут разъедать пульпу.
Далее, если пациент окажется терпеливым, он сможет, наконец, дождаться, пока мягкие ткани зуба разъедутся, и с облегчением порадоваться, так как отмершие ткани уже не так сильно болят. Инфекция продолжит свой путь, постепенно распространяясь за пределы кончика корня.
И вот здесь начинается веселье.
Давайте поговорим о том, как людям удается ходить с кучей гнойных поражений в голове и спокойно это переносить.
Коснемся веселых подробностей о протекающих свищах и о том, почему все это ухудшается вплоть до экстренной госпитализации.
И напоследок расскажу о том, что такое резекция верхушки корня и почему не обязательно удалять половину зубов, которые можно сохранить.
Ну в общем, заодно и с пародонтитом разберемся.
Как мы спасли зубы
Пациентка готовилась к свадьбе и как раз решила пройти санацию полости рта.И здесь, мягко говоря, осознание того, что ей, молодой девушке, необходимо удалить почти четверть всех зубов, было не самой радостной новостью.
При этом ее как будто особо ничего не беспокоило, разве что иногда болели отдельные зубы, когда она простужалась.
Пломбы на зубах вроде бы на месте, жевание отличное.
К сожалению, самое неприятное было видно только на рентгене: корни шестых зубов долгое время плавали в гнойном содержимом, а кость медленно разрушалась под давлением растущей кисты.
На снимке стрелка указывает на большой вакуум в области правого верхнего седьмого зуба, где кости практически уже нет. Это киста, заполненная грануляционной тканью (незрелым рубцом), продуктами жизнедеятельности и мертвыми бактериями.
Он постепенно разрастается, разрушая окружающие ткани.
Объем гнойного содержимого уже настолько велик, что вскоре оно может прорваться в полость гайморовой пазухи со всеми вытекающими последствиями в виде одонтогенного гайморита и распространения инфекции.
Как видите, шестой зуб пришлось удалить из-за значительного разрушения, но седьмой удалось сохранить.
Был очень впечатляющий момент, когда, пройдя канал до его верхушки, содержимое кисты начало вытекать из канала ручьем.
Девушка закатила глаза и удивленно сказала, что ощущение постоянного давления, к которому она привыкла, как будто исчезло.
В результате после устранения источника инфекции кость также восстановилась в течение полугода.
С резаком мне повезло меньше.
Честно говоря, мы уже планировали его удалить: настолько велика была гнойная полость на верхушке корня.
На левом фото видно, что даже кость разрушена, а содержимое кисты отграничено только слизистой оболочкой со стороны неба.
Зуб, по сути, сохранился только в районе его шейки и на боковой поверхности, а остальное уже разъедено инфекцией.
К сожалению, после лечения канала нам не удалось добиться полного заживления и киста осталась, хотя и немного уменьшилась.
Поэтому мы решили попробовать спасти зуб более радикальными методами – просто взяли и удалили кончик корня, попутно вычищая все поражение вручную.
Здесь работал уже не стоматолог-терапевт, а хирург.
О том, как это делается, я расскажу чуть позже.
В результате девочке удалось сохранить резец, а костные структуры после операции полностью восстановились.
Теперь давайте разберемся, как вообще протекает этот процесс, почему внешне здоровый зуб может стать бомбой замедленного действия в голове и почему не всегда удается идеально запломбировать каналы в зубе.
Где этот топ?
Ниже на картинке:
Строение зуба Внешняя часть зуба состоит из высокоминерализованных компонентов, которые не способны к самостоятельной регенерации, но очень прочны.
Под ними находится пульпа, включающая большое количество нервных волокон, кровеносных сосудов и других клеток вроде тех же одонтобластов, обеспечивающих химическую и термическую чувствительность зуба.
И те же одонтобласты способны кратковременно вести оборону от наступающих сил противника в виде микрофлоры.
Регенерация уже изъеденной эмали и дентина невозможна.
Но, если кариес не прогрессирует очень быстро и есть время среагировать, одонтобласты начинают строить баррикады и заколачивать окна изнутри.
В этом случае третичный замещающий дентин формируется за счет сужения объема мягких тканей зуба.
Для роста такой стенки и в принципе для нормального функционирования клеткам необходимо сосудистое питание и иннервация.
Корневые каналы используются для соединения зуба с кровеносной и нервной системой.
Маленькие ветви отходят от основного сосудисто-нервного пучка, проходят через корневые каналы и соединяются с пульпой.
Отверстие в верхней части корня называется апикальным отверстием.
Корневые каналы , которые имеют красный цвет, имеют совершенно ужасную форму, через которую могут пройти инструменты.
Если не стерилизовать каждую ветку, не устраним воспаление на кончике корня.
А — зуб интактный, форма канала в медиальном корне отмечена красным.
Б — каналы расширены, образуются каналы округлой формы.
Обработанная область отмечена зеленым цветом.
Красный — промежуток между двумя каналами, на который не повлияла стандартная обработка.
С – зеленый цвет обозначает полости, серебристый – мусор и опилки после обработки.
D - коричневый цвет указывает на пломбировочный материал, синий цвет указывает на пустоты и мусор.
Е, F, G - поперечные срезы зуба до лечения, после лечения и после пломбирования соответственно.
Каналы представляют собой неровные круглые трубки.
На иллюстрации показан достаточно типичный случай трудностей, подстерегающих врача-стоматолога при прохождении, чистке и пломбировании корневых каналов.
Изображение ниже было получено с помощью специального микротомографа высокого разрешения Skyscan 1172. Такое разрешение недоступно для больших томографов, но в этот аппарат человека не поместишь.
Максимум одиночный зуб или другой предмет. Вещь для исследовательских целей.
Как видите, часто каналы на самом деле имеют боковые ответвления, крошечные разрывы и соединения одного канала с другим.
То, что начиналось как два широких входа в каналы вверху, где-то посередине, может принять форму гантели или даже стать одной узкой щелью, как на рисунке «Е».
Возможные варианты строительства корневые каналы, микроКТ
Это нормально, пока все работает, но становится головной болью для стоматолога и пациента, когда туда попадает инфекция.
Чуть позже мы вернемся к проблеме извлечения микроорганизмов из таких труднодоступных уголков.
Микрофлора
дентинные канальцы, колонизированы микроорганизмами.
Ээлектронная микроскопия Что происходит, когда инфекция выходит за пределы пульповой камеры и начинает распространяться дальше? В первую очередь он устремляется к богатой белком пище, представляющей собой мягкие ткани, заполняющие корневые каналы.
Дентин тоже можно есть, но он содержит много минеральных компонентов, поэтому не такой «вкусный».
В результате микроорганизмы активно распространяются по всем полостям и ветвям корневых каналов, проникая в толщу дентина, пронизанную также тонкими дентинными канальцами.
Микрофлора может быть разной.
Вполне логично, что в каналах будут жить, прежде всего, те, кто ранее обитал в полости рта, а затем проник в пульповую камеру.
Чаще всего это грибы рода Кандида и энтерококки.
Гораздо менее приятно, если изначально в канале поселится анаэробная микрофлора, такая как фузобактерии, пигментообразующие бактероиды и, в худшем случае, клостридии.
Если у пациента выявлен пульпит и последующий периодонтит, вызванный сходной анаэробной микрофлорой, то это можно очень быстро определить на приеме.
Когда мы еще были студентами и работали в общих комнатах с несколькими стульями, нам приходилось тщательно эвакуировать всех остальных пациентов, чтобы проветрить помещение.
Анаэробная микрофлора даже в объеме одного зуба порождает совершенно незабываемые ароматы газовой гангрены с нотками тиолов.
К счастью, все это тоже можно вылечить, даже если оно пахнет весьма неприятно.
В результате своего пути микроорганизмы выходят за пределы апикального отверстия в ткани лунки зуба и продолжают свой путь там, создавая очаг периапикального воспаления – пародонтит.
Почему пародонтит почти не болит?
Я уже говорил, что больные могут долгие годы ходить с миной замедленного действия в черепе, когда гной буквально капает с осколков зубов, но сколько-нибудь существенного беспокойства у человека это не вызывает. Причина – хрупкий вооруженный нейтралитет, который устанавливается между иммунной системой организма и патогенной микрофлорой.Инфицированный зуб становится чем-то вроде инфицированной занозы или застрявшей занозы.
Иммунокомпетентные клетки не способны проникнуть в пораженный зуб, так как там уже нет живых сосудов, из которых они обычно выходят. Поэтому свежий приток макрофагов и других защитников нам обеспечивает живая зона тканей, окружающих верхушку корня зуба.
Продукты распада органики, смешанные с бактериями, постоянно «вытекают» из корневого канала, а на выходе их встречает отряд макрофагов, который пытается не пропустить их дальше.
Этот процесс может длиться неопределенно долго, пока сохраняется баланс между численностью, патогенностью бактерий и эффективностью иммунной защиты.
Параллельно организм также строит баррикады, ограничивая очаг поражения, который он не может устранить, защитным валом из соединительной и эпителиальной ткани.
Образуется барьер – киста.
Болеть не будет до тех пор, пока будет отток экссудативной жидкости, возникающий вследствие воспаления.
Обычно отток гнойного отделяемого идет через кариозную полость.
У больного действительно из пораженных зубов постепенно вытекает немного гноя, но ему совершенно не больно, так как давление не увеличивается из-за наличия истечения.
Следует отметить, что пародонтит бывает разным.
Ключевые формы – гранулирующая и гранулематозная.
Первый представляет собой классическую кисту с защитным стержнем, который постепенно разрастается и вызывает резорбцию костной структуры вокруг себя.
На фото это выглядит как пустое круглое пространство.
Вот, например, фотографии девушки, о которой я говорил в самом начале.
Возле корней нижних и верхних зубов мы видим очаги разрежения, как будто пустые.
Это просто кисты, наполненные жидкостью.
Кость в этой области распалась из-за постоянного давления.
Второй вариант – гранулирующий периодонтит обычно возникает у молодых пациентов.
В этом случае прозрачная киста не образуется, и инфекция начинает распространяться по узким каналам в разные стороны, пока не выйдет на поверхность.
Обычно это происходит где-то возле десны больного зуба.
На поверхности слизистой оболочки открывается свищ – отверстие, соединяющее полость рта и гнойный очаг возле корней при длинном ходе.
Пока гной течет через свищ и кариозную полость, все условно «в порядке».
Пока есть отток, это не повредит; есть где сбросить давление.
Если она гранулематозная, то отток осуществляется через коронку.
Если гранулирует, то через коронку и через свищ где-нибудь в десне.
Отток закрывается, давление возрастает и начинается феерия.
Внезапно усиливается пульсирующая боль и возникает ощущение, будто зуб выдвинулся из лунки.
Характерные симптомы: боль возникает при вертикальной нагрузке, когда мы прикусываем этот зуб.
Плюс зуб начинает реагировать на горячие жидкости и пищу, в отличие от кариеса, который, наоборот, реагирует на холод.
Как мы относимся
Качественно вылечить пародонтит сложно и не всегда возможно, если инфекция значительно повредила зуб и окружающие его ткани.На иллюстрациях выше я уже показывал, как на самом деле могут выглядеть корневые каналы со всеми их изгибами, 90-градусными ответвлениями и другими сюрпризами.
При этом бактерии обитают во всех возможных полостях, включая сам дентин и его микротрубочки.
Поэтому задача стоматолога — создать внутри полостей зуба максимально возможную стерильность, а уже в области верхушки корня организм справится сам — там много сосудов и макрофаги могут подплыть ближе.
Традиционно схема выглядит примерно так:
- Специальным инструментом проходим корневые каналы и расширяем их до кругового сечения.
В этом случае ЭDTA используется для частичной деминерализации и облегчения прохождения.
- Промываем каналы горячим раствором гипохлорита натрия.
Это «Белизна», только чистая, каталитического происхождения и другой концентрации.
Стоматолог с помощью специального ирригатора вводит в каждый канал теплый раствор, который убивает любую органику и затекает в микротрещины и разветвления.
В некоторых методах это можно комбинировать с ультразвуком, например, в ультразвуковых ваннах для мытья плат и ювелирных изделий.
- Остатки гипохлорита вымываем стерильным физраствором и хлоргексидином высокой концентрации.
В идеале на этом этапе следует удалить весь детрит, опилки и остатки убитых отбеливателем бактерий по всему каналу.
- Добавьте лечебную пасту на основе гидроксида кальция.
Это щелочь, которая очень быстро убьет все оставшиеся бактерии, насытит дентин и частично выйдет за пределы верхушки корня.
За счет щелочной среды и избытка ионов кальция будут стимулироваться остеобласты, которые начнут расти кость на месте дефекта, созданного кистой.
Лечебная паста обычно сохраняется в течение 14 дней.
- Через 14 дней снова все промываем гипохлоритом и хлоргексидином, после чего пломбируем канал, стараясь запломбировать все боковые ответвления.
Если у вас есть хороший томограф и микроскопы, вы можете с высокой степенью уверенности запломбировать каналы и не беспокоиться о выходе из зараженных участков.
В случае сложной топографии русла некоторые крохотные боковые ответвления могут остаться пустыми, но из-за гипохлорита натрия и щелочи кальция там не останется ничего живого.
Подробнее об эндодонтии, сверхгибких нитиноловых инструментах и других радостях эндодонтии я расскажу как-нибудь в другой раз.
Резекция верхушки корня
Я уже говорил, что нам пришлось сделать небольшую операцию, чтобы спасти резец.Несмотря на то, что мы пролечили и запломбировали боковой резец, через полгода киста не исчезла.
Это произошло из-за огромных размеров образования и невозможности его устранения простой очисткой корневого канала.
Для решения проблемы мы пошли на резекцию верхушки корня.
В этом случае хирург-стоматолог получает доступ к корню с обратной стороны, через кость.
Под анестезией слизисто-надкостничный лоскут осторожно отгибается, кость перфорируется, и хирург может сразу удалить проблемный кончик корня и очистить всю полость специальным инструментом.
Затем доступ к корневому каналу закрывается пробкой из специального материала (белое пятно на верхушке корня).
Все промывают антисептиком, а затем зашивают. Источник инфекции устранен, имеются признаки восстановления костной ткани.
Зуб, который изначально собирались удалять, удалось спасти, хотя шансы на это были не самые лучшие.
Что будет, если не лечить?
Собственно, я хотел еще раз подчеркнуть, что пародонтит зачастую не болит. Только фотографии показывают масштаб катастрофы со значительным разрушением костных структур и распространением инфекции.К сожалению, в конечном итоге часто приходится удалять, казалось бы, нормальные зубы, когда коронка над десной цела, а корень плавает в мутном гное с бактериями.
Если больной с такими хроническими поражениями заболеет, переохладится, нарушится отток или что-то еще изменит хрупкий баланс, то все может закончиться печально.
В считанные дни или даже часы инфекция от «невинного» пародонтита может резко распространиться, вызвав периостит или, что еще опаснее, полноценную флегмону с гнойным расплавлением жировой клетчатки.
Таких пациентов уже в полубессознательном состоянии привозят в челюстно-лицевую хирургию, где хирурги борются за их жизнь.
Иногда при наличии гнойных очагов на верхней челюсти могут возникнуть осложнения в виде проникновения инфекции в полость черепа и тромбоза кавернозного синуса.
Итак, выводы примерно такие:
- Не ждите, пока кариес перейдет в пульпит и пародонтит. Лечить рано.
- Нет необходимости расслабляться, если боль прекратится.
Не зуб выздоровел, а отмерла нервная ткань.
- Сам по себе пародонтит не излечим; он останется как заноза до тех пор, пока зуб не будет приведен в стерильное состояние.
- Зачастую можно попытаться спасти даже безнадежные зубы, но гарантий вам никто не даст, так как многое зависит от организма пациента.
Резекция верхушки корня может помочь в сложных ситуациях, когда мы хотим сохранить зуб.
- С пародонтитом нельзя ходить – это бомба замедленного действия, способная вызвать смертельные осложнения.
Практически сразу после окончания лечения она вышла замуж и родила детей.
Время от времени появляется на регулярных осмотрах.
P.S. Если вы придете в наши клиники, то скажите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.
Теги: #Научно-популярные #здоровье #удаление #кариес #стоматология #зуб #периодонтит #пульпит
-
Какой Широкополосный Доступ Лучше?
19 Oct, 24 -
Меньшие Rss-Каналы Для Домашней Страницы.
19 Oct, 24 -
Шамун - Что Это Было?
19 Oct, 24
