Привет, Хабр! Прошлое мой статьи были посвящены в основном фармакологическим вопросам, но это не совсем моя тема, я еще клинический психолог (с недавнего времени), поэтому сегодня мы поговорим о разговорной терапии во всех ее проявлениях.
вр; доктор : в длинной и нудной статье обсуждается эффективность психотерапии( да, эффективен, в пределах применимости, конечно ), а также дает размышления о том, как достигается эта эффективность ( за счет реализации морфологических и метаболических изменений за счет нейропластичности головного мозга ).
В конце бонус для любителей видео формата (если они есть): запись презентации по теме данной статьи: если лень читать, можно посмотреть.
Что такое психотерапия
Согласно определению, принятому Американской психологической ассоциацией, психотерапия«Это преднамеренное и осознанное использование клинических [психологических] методов и межличностных отношений для достижения изменений в поведении, мышлении, эмоциональных реакциях и других личностных характеристиках в направлении, которое участники считают желательным».Для целей данной статьи мы не будем проводить строгое различие между самой психотерапией и психологическим консультированием, которое определяется как[1]
«профессиональная помощь человеку или группе людей в поиске путей разрешения или разрешения определенной трудной или проблемной ситуации психологического характера» [2, с.Несмотря на то, что в отечественной традиции считается хорошим тоном подчеркивать различия между ними, некоторые авторы признают сходство этих практик и объединяют их в категорию « психологические, точнее, клинико-психологические вмешательства "[2, стр.3]
3] В целом, как вы уже догадались, речь пойдет обо всех формах взаимодействия специалиста и клиента (врача и пациента), когда используется словесное воздействие: от классического психоанализ современному поведенческий И когнитивно-поведенческий подходы.
Или, говоря проще, о « беседа с психологом/психотерапевтом ".
Зачем это нужно, когда есть таблетки?
Действительно, мы живем в 21 веке, с каждым годом на рынок выходит все более передовые технологии.психиатрические препараты , предназначенный для лечения чуть меньше, чем все известные психические расстройства[3], и актуальность психологических/психотерапевтических вмешательств многими подвергается сомнению.
Однако есть причины использовать разговорные (немедикаментозные) методы.
Во-первых , в некоторых случаях они столь же эффективны, как и медикаментозное лечение: в случае депрессия [4,5], паническое расстройство , боязнь общества [5] и даже психозы [6].
Во-вторых , в ряде случаев они эффективнее лекарств: при лечении ОКР [5], некоторые виды депрессии[8].
Третий , зачастую комбинированное применение лекарств и психотерапевтических методик оказывается более эффективным, чем только медикаментозное лечение [6,7,45].
Четвертый , в некоторых случаях они имеют меньше побочных эффектов и их легче переносить[6].
Рис.
2 .
Метод лечения ЗБТ и фармакотерапия приводила к значительному снижению активности миндалевидного тела в ситуациях тревоги.
Источник: [45] Конечно, мне бы не хотелось, чтобы у читателя сложилось неверное впечатление о психотерапии как о панацее: в ряде случаев некоторые методы разговорного воздействия не только не полезны, но и вредны (например, «неструктурированные» виды психотерапии при работе с пациентами, страдающими пограничное расстройство личности )[9].
В конечном итоге меры лечения определяет врач в каждом конкретном случае.
.
Внимательный читатель может заметить, что в этом разделе речь идет о психотерапии, а не о психологическом консультировании.
Действительно, последняя изучена гораздо хуже из-за недостаточно разработанной методологии исследования ( Как оценить успех консультирования по разводам, а не по количеству сохраненных браков? ), и в связи с гораздо меньшей распространенностью принципов «доказательства».
Какая психотерапия эффективна
Существует великое множество видов психотерапии[10]: познавательный , поведенческий , когнитивно-поведенческий , рационально-эмоционально-поведенческий , повествование , психодинамический , психоделический , межличностный , гештальт-терапия , логотерапия , д десенсибилизация и повторная обработка движением глаз и так далее.
Рис.
3 .
От фрейдистских ассоциаций [первого уровня] к современным методам терапии, основанным на принципах доказательности.
И каждая школа претендует на звание эффективной.
А по некоторым направлениям имеется вполне вменяемая доказательная база.
При этом в большинстве случаев объяснения этой самой эффективности осуществляются посредством конструкций, принятых в рамках данного подхода, и нигде за пределами этих рамок не приводятся.
Например, логотерапевты считают, что достигают положительных результатов, помогая пациенту найти смысл жизни[11], сторонники когнитивный подход — работая с негативными автоматическими мыслями[12], представители психодинамический направления - через работу с переносом, влечениями и объектными отношениями [13], сторонники психоделический подход – через работу с перинатальными матрицами и системами конденсированного опыта[14] и т.д. Более того, большинство подобных объяснений теряют всякую убедительность, как только оказываются вне контекста породившей их теории.
Например, когнитивный постулат о том, что мысли влияют на эмоции[12], совершенно не принимается внутри психодинамической школы, где используется совершенно противоположная точка зрения.
Вопреки распространенному в отечественной среде мнению, доказана клиническая эффективность ( в пределах соблюдения принципов Доказательная медицина , что в целом возможно для психотерапии ) имеет не только когнитивно-поведенческую, но и, например, психодинамическую терапию [15,16,17].
Те.
разные методы лечения, основанные на совершенно разных наборах аксиом, показывают сопоставимую эффективность.
Современные авторы отмечают [10, с.
7190], что все подходы к психотерапии имеют общую основу, обеспечивающую эффективность:
«отношения между терапевтом и клиентом, в которых разные роли несут разные наборы ожиданий и ответственности; беспристрастное и безоговорочное принятие клиента терапевтом; альянс, цель которого — работать для достижения общих целей».Однако эти категории слишком " гипотетический " И " психологический "(что значит - плохо формализован ), чтобы быть удовлетворенными ими как объяснение эффективности «разговорной терапии».
Одной из наиболее интересных попыток выявить и количественно описать универсальную основу успешной терапии является исследование немецких авторов [18], в котором установлено, что предиктором успеха терапии является разница между эмоциями, отображаемыми на лице терапевта.
и те, которые клиент выражает во время повествования.
Другими словами, если во время первого сеанса клиент с грустным лицом рассказывает о своей боли (выражая « отрицательная эмоция "), а терапевт его слушает, демонстрируя интерес и удовлетворение (" положительная эмоция "), то терапия, скорее всего, будет успешной.
Если оба выражают эмоции одного направления ("положительные"/"негативные"), то нет. Авторы хорошо формализовали процедуру тестирования, составив весьма ограниченный «словарь» эмоций и выбрав только те выражения лица, которые точно ему соответствовали.
Что касается определения успешности терапии (тоже не самая простая задача), использовались оценки терапевта, пациента и объективные показатели уменьшения симптоматики.
Их выводы совершенно отличаются от прогнозов и объяснений, которые дают сами психотерапевты, — они говорят о чем угодно: о мотивационной готовности, о радикальности личности клиента, об уровне организации этой самой личности, о глубоких закономерностях — но не о тех, эмоции, которые они выражают лицом.
Подобные исследования заставляют нас несколько скептически относиться к предполагаемым механизмам реализации благотворных изменений, о которых говорят психотерапевты/психологи, и подталкивают к поиску каких-то более убедительных способов объяснения наличия этих самых изменений.
Терапия и изменения мозга
До недавнего времени не было возможности объективно оценить воздействие терапии на мозг, поэтому психотерапевты выдвигали дикие (и зачастую неверные) предположения о наличии и природе таких эффектов.Естественно, такая ситуация не могла продолжаться бесконечно, и как только у исследователей появились доступные методы визуализации мозга ( ПЭТ , МРТ , фМРТ , ОФЭКТ ), были опубликованы исследования, направленные на определение степени влияния разговорной терапии (или его отсутствия) на физиологический субстрат мозга.
Выявление этого влияния могло бы решить несколько важных проблем, начиная от доказательства того, что разговорная терапия обычно работает , к пониманию того, как это работает, есть ли разница между разными видами терапии и т. д. Ниже представлена моя попытка систематизировать данные по визуализации изменений, вызванных разговорной терапией.
Она не претендует на универсальность, но при ее создании я постарался включить более-менее вменяемые исследования и перепроверить выводы авторов.
Рис.
4 .
Влияние разговорной терапии на мозг.
Источники: [10, 32, 33, 34].
Стол доступно в Документах Google .
Что мы видим в этой таблице? Первый Обращает на себя внимание тот факт, что на одни и те же области мозга (например, хвостатое ядро или миндалевидное тело) воздействуют совершенно разные виды терапии.
Второй - это то, что в одних исследованиях активность определенных областей увеличивается (например, миндалевидное тело в исследовании Ричи), а в других при той же терапии снижается (лимбическая система, включающая миндалевидное тело, в исследовании Голдэпла ).
Третий заключается в том, что некоторые исследования выделены серым шрифтом.
Это те, чей дизайн вызвал у меня больше всего сомнений.
Но поскольку на сегодняшний день подобных исследований вообще не так много, я включил их сюда.
Что происходит в конце? Есть некоторая несогласованность данных.
Это вызвано тем, что, во-первых, мозг — штука сложная и противоречивая (думаю, я уже об этом говорил), а, во-вторых, тем, что исследования имели не совсем идентичную методологию.
Какова ценность этой таблицы, если различные методы ПК нельзя сравнивать напрямую? Видно, что разговорная терапия» это что-то делает с мозгом », а также, что на его основе можно попытаться построить некоторые осторожные предположения о том, как работает эта самая разговорная терапия.
Но сначала давайте попробуем выявить некоторые закономерности в этих изменениях.
Для этого мы не будем долго рассматривать таблицу, а воспользуемся данными готовых метаанализов.
Предположения относительно эффектов разговорной терапии
Считается, что при депрессии ЗБТ усиливает кортикальный контроль из префронтальной коры (особенно ее дорсолатеральной части), которая тормозит (тормозит) импульсацию подкорковых структур [32, с.6].
Что это значит: импульсы, которые повышаются» из глубин бессознательного (это просто красивая метафора) начинают лучше контролироваться структурами, более связанными с рациональным мышлением.
Если вы помните, как это работает ЗБТ — а именно она пытается заменить» автоматические мысли, наполненные когнитивными искажениями в сторону более трезвых и рациональных оценок ситуации », то во всем этом можно проследить некоторую логику.
Поведенческая активационная терапия , предположительно приводит к активации полосатое тело и вовлечение системы вознаграждения, включая области дорсолатеральной префронтальной и орбитофронтальной коры [32, с.
6] Что это значит: опять активация» более сознательные структуры », а также структуры, отвечающие за поведение (как совокупность двигательных, т. е.
физических действий).
Это логично: мы активировали поведение, активировались структуры, которые за него отвечают. Поскольку данная терапия по своей сути является бихевиоризмом, неудивительно, что ответственные структуры, в т.ч.
для рефлексов и анализа вознаграждения/наказания.
Преодоление подавленных эмоций и уменьшение бессознательной вины являются важными компонентами.
психодинамическая терапия , предположительно связанный со снижением активности субгенуальной передней поясной извилины [32, с.
6].
Здесь все очень интересно, поскольку в том числе задействован этот самый субгенуальный АСС.
в преодолении чувства страха (здесь можно сделать далеко идущие выводы о том, что, возможно, психодинамики правы, и вытесненная вина вытесняется потому, что психика «боится» ее принять, но это приведет нас к спекуляциям).
Следует отметить, что эти предположения появились не на пустом месте, а на основе других исследований (ссылки в [32] есть на соответствующих страницах).
Немного о мозге
Прежде чем обсуждать результаты исследований влияния разговорной терапии на мозг, нам необходимо немного поговорить о том, как она работает, и рассмотреть некоторые ее компоненты, имеющие непосредственное отношение к теме статьи, чтобы понять, что имеют в виду исследователи.откопал там.
Главное, что можно сказать о мозге: все сложно .
Способов его рассмотрения столько, что у неподготовленного человека голова идет кругом – все эти динамики , отделы , кортикальные карты , функциональные блоки , Поля Бродмана и т. д. 
Рис.
5 .
Прогресс психиатрии и нейробиологии глазами обычного человека.
Мы не будем здесь пытаться рассмотреть строение мозга со всех возможных точек зрения, а лишь фрагментарно опишем те его части, которые имеют отношение к теме данной статьи.
Следует отметить, что мозг представляет собой распределенную систему с высокой степенью параллелизма [21, с.
132], поэтому не было бы совсем неправильно сказать, что та или иная его часть выполняет определенную ограниченную функцию.
Именно поэтому все фразы типа (« миндалевидное тело отвечает за реакции страха следует воспринимать как более-менее удачные аналогии/метафоры, не более того).
Однако в некоторой степени ее компоненты являются специализированными, и мы попытаемся рассмотреть эту специализацию в интересующем нас контексте.
Рис.
6 .
Некоторые компоненты мозга, имеющие отношение к теме данной статьи [31, с.
126].
Миндалевидное тело
Миндалевидное тело, также известное как «миндалевидное тело».В височная доля (срединная височная доля) [19, с.
232].
Поскольку у нас два полушария и, соответственно, еще и две височные доли, то миндалевидное тело как бы «разделено на две части».
[19, с.
211].
Это, кстати, касается не только миндалевидного тела.
Рис.
7 .
Миндалевидное тело и некоторые его связи.
Связь с префронтальный И височная кора , как и с веретенообразной извилиной, миндалевидное тело играет заметную роль в социальном и эмоциональном познании [10, с.
240] и считается основным центром обработки эмоциональной информации [19, с.
482].
Не менее важно то, что миндалевидное тело связано с гиппокамп [19, с.
216], который участвует в запоминании информации (консолидации памяти от кратковременной к долговременной), ее обработке и извлечении из памяти [19, с.
78].
Миндалевидное тело является частью т. н.
лимбическая система.
Показано, что структуры лимбическая система И прилежащее ядро участвовать в «окончательном расчете вознаграждения», назначая характеристики удовольствия или неудовольствия переживаемому аффективному переживанию, и включается система оповещения/возбуждения.
ретикулярная формация , таламусом, миндалевидным телом и корой головного мозга, чтобы придать этому опыту личностный смысл и значимость [10, с.
7186].
Исследования показали, что миндалевидное тело реагирует на эмоциональные раздражители[19, с.
297] и опосредует условную реакцию страха[19, с.
538].
Динамические взаимодействия между миндалевидным телом и медиальной префронтальной корой (мПФК) концептуализируются как система, позволяющая автоматически реагировать на биологически значимые стимулы, а также регулировать эти реакции, когда этого требует ситуация [20, с.
113].
Миндалевидное тело имеет два «входа», через которые оно получает сенсорную информацию.
Во-первых, данные поступают от органов чувств.
таламус , то они идут по одному из двух независимых путей: либо непосредственно к миндалевидному телу, либо сначала проходят через префронтальная кора , а затем достичь миндалевидного тела через передняя поясная извилина [22, с.
19]: 
Рис.
8 .
Два режима активации миндалевидного тела.
Первый способ» быстро и грязно «…миндалевидное тело получает информацию о том, что во внешнем мире происходит что-то ужасное, и не вдается в подробности о том, что именно было раздражителем: оно начинает действовать, не теряя времени на понимание ситуации.
Второй способ более медленный, но предполагает некоторый анализ поступающей информации.
Данные обрабатываются в префронтальная кора , который объединяет сенсорную информацию от органов чувств с информацией о контексте данного стимула, полученной от гиппокампа, сравнивает ее с опытом, хранящимся в долговременной памяти, проводит анализ относительно предыдущих подобных ситуаций и принимает решение о том, насколько реальна опасность является.
Это решение она отправляет миндалевидному телу, которое в случае положительного ответа начинает готовить организм к реакции «беги или атакуй».
Если кора" признал стимул безобидным «, миндалевидное тело, наоборот, тормозит стрессовую реакцию [22, с.
19].
Например, если неподготовленный человек заметил на своем пути змею, то весьма вероятно, что его миндалевидное тело будет активировано таламусом без участия коры.
В то же время, если именно герпентолог понимает, что змея не опасна, то вполне возможно, что его реакция пойдет по второму сценарию.
Было показано [10, с.
7184], что активность миндалевидного тела повышается при депрессии и посттравматические расстройства .
Ситуация становится еще хуже, если повышенная активность миндалевидного тела сочетается со снижением активности префронтальной коры.
Те.
Нам выгодно снизить активность миндалевидного тела прямо или косвенно за счет повышения активности префронтальной коры (данные о соответствующих изменениях в результате психотерапии см.
выше).
Хвостатое ядро
Хвостатое ядро (вместе с ядром оболочки, которые вместе образуют неостриатум ) являются частью базальный ганглий , которые связаны афферентными (сенсорными, «входящими») и эфферентными (двигательными, «исходящими») связями со структурами среднего мозга – черное вещество И субталамическое ядро .
Рис.
9 .
Хвостатое ядро.
Хвостатое ядро функционирует как часть «ворот» базальных ганглиев и связано с лобная кора и, следовательно, участвует в когнитивных процессах более высокого порядка.
Повышенная активность коры возбуждает ее клетки (и клетки скорлупы), которые, в свою очередь, снимают торможение с таламуса [23, с.
514].
Для нашего повествования важно, что хвостатое ядро способствует запуску правильных моделей действий и выбору соответствующих подцелей на основе оценки результатов деятельности (т. е.
участвует в планировании), поскольку оба процесса являются основополагающими для успешной цели.
-направленное действие[24].
Таким образом, хвостатое ядро можно назвать « процессор обратной связи "[31, с.
58] Способность выполнять направленные действия часто нарушается при психических заболеваниях.
Хвостатое ядро играет важную роль в обучении, речи и передаче информации о тревожных событиях между таламусом и орбитофронтальной корой.
Увеличение объема хвостатого ядра (по сравнению с нормой) коррелирует с нарушениями пространственной рабочей памяти[25].
Дисфункция хвостатого ядра связана с такими явлениями, как Синдром Туретта И обсессивно-компульсивное расстройство [38].
В некоторых случаях имеет смысл снизить его активность (вернее, вернуть под контроль полушарий головного мозга).
Таламус
Таламус (часть промежуточного мозга) является важнейшим «нейронным узлом», где переключаются практически все сенсорные сигналы (кроме обоняния), идущие в кору [19, с.
85] 
Рис.
10 .
Таламус.
Предполагаемая функция – прием информации от датчиков, ее первичная обработка, ввод и хранение [19, с.
201], передача в кору.
В одних случаях таламус усиливает активность коры, в других блокирует ее [19, с.
122] Тот факт, что обонятельные сигналы обходят таламус, позволяет приверженцам парфюмерии и ароматерапии с некоторой долей обоснованности говорить о важности своей деятельности (мол, запахи могут влиять на эмоциональную сферу).
Исследования на обезьянах показали, что таламус связан с компульсивным поведением и тревожными чертами[26].
Поведение, направленное на проверку и перепроверку, а также постоянную уборку, считается « вшитый «в таламусе[27].
Вместе с височными долями таламус смягчает чрезмерные перепады настроения, возникающие в ответ на ежедневные сложные раздражители [10, с.
7185].
Таламус является центральным компонентом интеграции памяти перцептивных, соматосенсорных и когнитивных процессов[42].
Кроме того, таламус играет важную роль в модуляции активности миндалевидного тела (см.
выше).
Гиппокамп
Гиппокамп , а также миндалевидное тело , располагается внутри каждой из височных долей головного мозга [19, с.211].
Рис.
одиннадцать .
Гиппокамп Он играет важную роль в передаче опытной информации в долгосрочной перспективе.
Теги: #Популярная наука #здоровье #психология #мозг #нейровизуализация #психотерапия #КПТ #психодинамика
-
Самые Популярные Ноутбуки Современности
19 Oct, 24 -
Глэшоу, Шелдон Ли
19 Oct, 24 -
Как Я Могу Обновить Ваше Устройство Iphone?
19 Oct, 24 -
Adobe Отправляет Странные Электронные Письма
19 Oct, 24 -
Освоение Технокуба
19 Oct, 24 -
Распродажа Помещений
19 Oct, 24 -
Мой Опыт Построения Промышленной Сети 1-Wire
19 Oct, 24
